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要用专业词写病历,应注意以下几点:
规范使用汉字:
以《新华字典》为准,避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
使用中文和医学术语:
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但需注意在医患沟通记录、知情同意书、病危(重)通知书、出院记录等医疗文书中使用中文书写,以避免不必要的纠纷。
疾病诊断、手术、治疗操作名称:
应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
准确描述患者病情:
尽量采用专业术语明确病情的严重程度、发展趋势和可能出现的并发症。
详细列举检查、检验结果:
详细记录患者就诊期间的各项检查、检验结果,以及医生依据这些结果作出的诊断。同时描述治疗期间采用的治疗方法及疗效。
语言简练明了:
避免冗长和重复,确保病历内容真实、客观,及时书写。
格式规范,项目完整:
病历具有特定的格式,临床医师必须按规定格式进行书写,包括病人基本信息、日期和记录页码等。
表述准确,用词恰当:
运用规范的汉语和汉字书写病历,力求精练、准确,语句通顺、标点正确。
字迹工整,签名清晰:
病历书写字迹要清晰、工整,不可潦草,并在每次记录后加上医生全名的签署。
尊重病人权利:
在病历中体现病人的知情权和选择权,医务人员必须将治疗方案、可能的不良后果等信息清晰记录,并取得病人或其授权人的签字,以保护患者的合法权益。
通过以上要点,可以确保病历的专业性和合规性,有助于提高医疗质量并保障患者权益。